Algemene principes

Samen werken

De behandeling en begeleiding van mensen met diabetes mellitus is multidisciplinair. Dat is een noodzakelijkheid omdat bij deze behandeling meerdere perspectieven aan de orde komen en de noodzakelijke kennis en ervaring op elk perspectief specifieke deskundigheid vereist. Samenwerken is dus het credo en een voorwaarde voor goede zorg. Samenwerking roept vragen op als: wie is verantwoordelijk voor welk deel van de zorg; hoe dragen we kennis en informatie adequaat aan elkaar over; hoe kunnen we doublures van handelingen of juist het overslaan van handelingen voorkomen; hebben we allemaal dezelfde (medische) definitie van goede zorg; zijn we efficiënt bezig etc. In de praktijk blijkt veelal dat het gevoel bestaat dat er ruimte is voor verbetering, soms in de samenwerking maar soms vooral bij de praktische uitvoering van gemaakte afspraken, hoewel het niet altijd eenvoudig is om direct de vinger op de zere plek te leggen. De trajecten (projecten) die wij u aanbieden, beogen u te helpen bij het identificeren van de knelpunten in de diabeteszorg, het ontwikkelen van een plan van aanpak en het implementeren en zonodig bijsturen daarvan. Het uiteindelijke doel is om de kwaliteit van zorg voor de mens met diabetes mellitus op een hoger niveau te brengen.

Het is raadzaam om bij verbeterings/veranderings trajecten een externe partij in de arm te nemen en samen een project op te starten. U kunt op die manier gebruik maken van ervaringen die bij soortgelijke situaties zijn opgedaan, u hoeft het wiel niet opnieuw uit te vinden en u wordt ontlast van de taak om de voortgang van het project te bewaken. De Diabetes Care Coordinators van Novo Nordisk kunnen die externe partij voor u zijn.

Functie van de projecten

De verschillende projecten zijn bedoeld om behulpzaam te zijn bij verbetering van de huidige situatie met als doel het verbeteren van de kwaliteit van de zorg. Ze bevatten a priori noch de aanduiding van het probleem, noch de oplossing hiervoor. De projecten bevatten het raamwerk van processen en hulpmiddelen die u en de projectgroep in staat stellen het gewenste resultaat te definiëren en te bereiken. Inhoudelijk, dat wil zeggen met betrekking tot de afspraken die worden gemaakt (over coördinatie, over medische handelingen etc), blijft de verantwoordelijkheid bij u en de groep. In de projectgroep zijn alle in de situatie relevante zorgverleners vertegenwoordigd. De projecten worden ondersteund door een Diabetes Care Coordinator (DCC-er) van Novo-Nordisk. Deze zal u helpen om er voor te zorgen dat het gewenste resultaat wordt bereikt.

Aanpak in fases

1e fase – inventarisatie
Vastgesteld wordt wie betrokken zijn in de zorgomgeving en met elk van de betrokkenen vindt een intakegesprek door de projectbegeleider plaats. De projectbegeleider maakt hierbij gebruik van speciaal ontwikkelde vragenlijsten zodat niets relevants over het hoofd wordt gezien. Deze gesprekken dienen om een beeld te krijgen van de huidige situatie en om verbeterpunten aan te duiden. Het resultaat, een snapshot van de huidige situatie, wordt besproken en punten ter verbetering worden benoemd. Tot de aandachtspunten die in kaart worden gebracht, kunnen onder meer de volgende behoren (in willekeurige volgorde):

• Zijn de verantwoordelijkheden van de betrokkenen adequaat afgebakend
  en gedefinieerd?
• Zijn er voldoende praktische hulpmiddelen aanwezig om beleid uit te voeren?
• Is er een wijze ontwikkeld om regelmatig beleid te evalueren en zonodig bij
  te stellen?
• Is het kennisniveau van de betrokkenen over diabetes mellitus voldoende?
• Zijn er medische afspraken gemaakt over opsporing, diagnose, behandeling, controle en verwijzing?
• Bestaan hierover procesafspraken?
• Hoe wordt voor medisch-praktische kennisoverdracht gezorgd?
• Welke patiëntgegevens worden vastgelegd en hoe is overdracht hiervan gezekerd?

2e fase – oplossingsmogelijkheden
Na het identificeren van punten ter verbetering en bepaling van het gewenste resultaat, wordt een plan van aanpak voorgesteld en besproken. Dit plan verschaft helderheid over wat er moet gebeuren en wat daar voor nodig is aan menskracht, kennis, deskundigheid en voorzieningen c.q. middelen. Op deze manier wordt duidelijk wat ieders verantwoordelijkheid en taak is. De rol van de projectbegeleider in deze fase is onder meer het voorstellen van oplossingen die in vergelijkbare situaties goed en haalbaar gebleken zijn.

3e fase – implementatie
De afgesproken aanpak wordt in deze fase geïmplementeerd, de omslag wordt gemaakt. Vaak eenvoudiger gezegd dan gedaan want in de praktijk van de uitvoering blijkt veelal pas waar nog lacunes zitten en waar hulpmiddelen ontbreken of tekortschieten. Een fase waarin vooruitgang en hapering elkaar afwisselen. De rol van de projectbegeleider in deze fase is het aanreiken van uitvoeringsadviezen en hulpmiddelen alsmede het bewaken van het tempo van de voortgang.

4e fase – evaluatie
Tijdens de eerdere fases wordt er ook tussentijds geëvalueerd en tijdig ingegrepen en gecorrigeerd indien dat nodig mocht zijn. Echter, na de implementatiefase wordt een complete evaluatie gemaakt waarbij het behaalde resultaat, de ingeschakelde middelen en opgetreden gevolgen een belangrijke plaats innemen. De vooraf bepaalde doelstellingen worden besproken en er wordt kritisch gekeken of de gezamenlijke inspanningen tot een succes hebben geleid. In deze fase is het belangrijk om continuïteit aan te brengen in het proces met periodieke evaluatie en bijstelling waar nodig.

De verschillende projecten

Hoewel een belangrijk deel van de aanpak voor algemene toepassing geschikt is, bestaan er wezenlijke verschillen tussen diverse situaties die het gewenst maken om situatie-specifieke projecten aan te bieden.

• Diabetes Implementatie Traject
  Bedoeld voor en specifiek afgestemd op de eerste lijns zorg vanuit de huisartsenpraktijk.
• Regionale of transmurale projecten
  Regionale projecten betreffen de eerste lijns zorg met meerdere samenwerkende praktijken binnen een regio. transmurale projecten zijn bedoeld voor samenwerking tussen eerste- en tweedelijnszorg in een regio.
• OASE traject
  Gericht op coördinatie van intramurale zorg.
• Transitieproject
  Gericht op de kwaliteit van zorg bij de overdracht van de patiënt tussen verschillende disciplines, te weten kinderarts en internist.

Educatie

In elk van de projecten kan het wenselijk zijn om verbetering of vernieuwing aan te brengen in de kennis over diabetes bij betrokkenen. In dat geval kan gebruik gemaakt worden van een daartoe ontwikkeld educatieplatform. Basisbegrippen komen hierin aan orde, met een diepgang die afgestemd is op de ontvanger. De educatie schrijft geen beleid voor doch dient om de ontwikkeling en implementatie van beleid met kennis te ondersteunen. Bij de educatie wordt onder meer gebruik gemaakt van stellingen en vraagstukken ter discussie om op een interactieve wijze voeding te geven aan de beleidsontwikkeling.