Verzoek om medische informatie

Dit formulier is bedoeld voor medische zorgverleners. Patiënten worden geadviseerd contact op te nemen met hun behandelaar. 

In het geval van een (mogelijke) bijwerking verzoeken wij u deze te melden met behulp van het
Meldformulier bijwerkingen geneesmiddelen.

Wij streven ernaar uw vraag binnen 3 werkdagen te behandelen. Indien meer tijd nodig is om uw vraag te beantwoorden, zullen wij u daarover informeren.

* Deze velden zijn verplicht in te vullen.

 

A. MIJN CONTACTGEGEVENS
*
*
 
*
*
*
*
*
*
*
 
 

Voor een goede beantwoording en afhandeling van uw vraag is het noodzakelijk dat wij uw verzoek, uw contactgegevens en onze antwoorden daarop registreren en bewaren. Ook kunnen wij op die manier informatie terugvinden indien u op enig moment aanvullende vragen heeft. Daarnaast kunnen wij op die manier beter voldoen aan onze wettelijke verplichtingen met betrekking tot kwaliteitscontroles en kunnen wij mogelijk ook later nog eventuele bijwerkingen achterhalen. 

Aangezien uw verzoek wordt geregistreerd en bewaard, verzoeken wij u vriendelijk daarin géén gegevens op te nemen die door ons mogelijk zijn te herleiden tot individuele patiënten of andere personen. Uw gegevens worden slechts bewaard zolang dat noodzakelijk is voor de hierboven genoemde doeleinden, of zolang wij daartoe wettelijk verplicht zijn. In onze Privacyverklaring kunt u meer lezen over de wijze waarop wij omgaan met deze gegevens.

Door hieronder op de ‘verzendknop’ te klikken geeft u aan hiermee akkoord te zijn en wordt uw verzoek door ons in behandeling genomen.