Verzoek medische informatie

Dit formulier is bedoeld voor medische zorgverleners. Patiënten worden geadviseerd contact op te nemen met hun behandelaar.

Wij streven ernaar uw vraag binnen 3 werkdagen te behandelen. Indien meer tijd nodig is om uw vraag te beantwoorden, zullen wij u daarover informeren.

* Deze velden zijn verplicht in te vullen.

MIJN CONTACTGEGEVENS

Naam *

Vul s.v.p. uw naam in.

Organisatie *

{{crossValidationError['Organisatie'].crossValidationErrorMessage}}

Geef s.v.p. de keuze van uw beroep aan.

Type hier uw beroep *

Geef s.v.p. de keuze van uw beroep aan.

Straatnaam en huisnummer *

Vermeld s.v.p. uw straatnaam en huisnummer.

Postcode en Plaats *

Vermeld s.v.p. de postcode en plaats.

Telefoonnummer *

Vul s.v.p. uw telefoonnummer in.

E-mail adres *

Vul s.v.p. uw e-mail adres in. Vul s.v.p. uw e-mail adres in.

Geef s.v.p. uw keuze voor contact aan.

Mijn vraag: *

Vermeld s.v.p. uw vraag.

abc

‎ * *

Voor een goede beantwoording en afhandeling van uw vraag is het noodzakelijk dat wij uw verzoek, uw contactgegevens en onze antwoorden daarop registreren en bewaren. Ook kunnen wij op die manier informatie terugvinden indien u op enig moment aanvullende vragen heeft. Daarnaast kunnen wij op die manier beter voldoen aan onze wettelijke verplichtingen met betrekking tot kwaliteitscontroles en kunnen wij mogelijk ook later nog eventuele bijwerkingen achterhalen.

Aangezien uw verzoek wordt geregistreerd en bewaard, verzoeken wij u vriendelijk daarin géén gegevens op te nemen die door ons mogelijk zijn te herleiden tot individuele patiënten of andere personen.

Voor meer informatie over hoe we uw persoonsgegevens verwerken bij Novo Nordisk verwijzen wij u naar onze Privacyverklaring, of kunt u contact opnemen met de functionaris voor de gegevensbescherming van Novo Nordisk via NL-DPR@novonordisk.com.

Door hieronder op de ‘verzendknop’ te klikken wordt uw verzoek door ons in behandeling genomen.